Seyit Karaca - TOBB Türkiye Sağlık Kurumları Meclis Başkanı

 “Yeni Türkiye”nin Sağlık’ta Yol Haritası! 

Bu satırları, hemşehrimiz ve gururumuz Sayın Başbakanımıza arz-ı hâl için bir vesîle sayarak, TOBB Türkiye Sağlık Kurumları Meclis Başkanı sıfatıyla bazı hususları ifade etmek için bir fırsat olarak değerlendirmek istiyorum. Geçtiğimiz günlerde Sağlık Bakanlığımızdan almış oldukları brifingde sağlığın özel kesimine de mutlaka değinilmiştir. Ancak yine de bizim penceremizden de bir değerlendirme yapmak isterim. Muhterem Sare Davutoğlu hanımefendinin meslektaşımız olması hasebi ile yaşanan bazı sıkıntılara mutlaka yakinen vakıf olduklarını da tahmin ediyorum.

Sayın Başbakanım; 

Ak Parti iktidarları her alanda olduğu gibi sağlık alanında da önemli atılımların olduğu yıllar olmuştur. “Sağlık sektörü” tanımını genel bir tanım olarak hem kamu hem özel kesimi kapsayıcı bir tanım olarak kullanmak istiyorum. Öncelikle, insanımızın hak ettiği hizmeti nereden alırsa alsın kaliteli olması, hizmet veren kurumun mülkiyet ayrımı olmaksızın standartlarının yüksek olması bu milletin ferdi olan herkese gurur vermelidir. Biz de bundan gurur duyuyoruz. 

Bu değişim ve dönüşüm sürecinde özel kesime ilişkin seyir kısaca şu şekilde olmuştur: 

1. 2002 öncesi dönem: Özel işletmeciliğin sadece Ankara, İstanbul, İzmir gibi illerde temerküz ettiği, Anadolu’da kolektif çalışmadan ziyade bireysel muayenehanecilik tarzında işleyen, hastayı muayenehane-kamu hastanesi ekseninde cendereye sokan yapıların bulunduğu dönem.
2. 2002-2008 arası dönem: Benim tabirimle “denetimsiz serbestlik” dönemi olarak adlandırdığım bu dönem özel kesimin hızla serpilip büyüdüğü, sayısal anlamda hızlı artışın yaşandığı, sağlık işi ile ilgilenmeyen finansörlerin bile hızla bu sahaya daldığı, kamudan özellikle belli branş hekimlerin istifa ederek ortaklıklarla kendi işletmelerini kurdukları bir dönem yaşadık. Öyle ki bazı branşlarda hekim dağılımı kamu/özel kıyaslamasında kamu aleyhine hızla değişti. Hekim kaybına rağmen kamu kesimi hastanelerimizin bu döneme dair en önemli kazanımı, özel kesimin kalite anlayışına çok yakın bir kalite politikası geliştirerek fiziki şartlarda iyileşmenin başlatılmasıdır. Bu süreçte özel kesimde yine mevzuatın dağınıklığı nedeniyle muayenehane, poliklinik, tıp merkezi, dal merkezi, laboratuar, dal hastanesi, genel hastane gibi dağınık nitelikli kuruluşlar ortaya çıkmıştır. Bu gelişimin hastalarımız için en önemli avantajı hizmet açısından özellikle nitelikli hizmetlerde özel kesimin ciddî bir ağırlığı oluşmuştur. Halen de KVC, organ nakli, onkoloji, diyaliz gibi alanlarda hizmet ağırlığı devam etmektedir.
3. 2008- Bu güne… Özellikle kısıtlı insan kaynağı göz önünde bulundurularak ortaya konulan 15 Şubat 2008 tarihli yönetmelik değişikleri ile yaşamaya başladığımız bizim için “boğucu ve bunaltıcı” kurallar dönemi.

 Bu yeni dönemde yapılan değişikliklerle yeni yatırım izni, yeni branş ilavesi, teknolojik yoğunluklu cihaz ilavesi planlamaya tabi tutulmuş, Bakanlıkça kurulan komisyon marifetiyle süreç yürütülmeye başlanmıştır. Planlama bizlerin de desteklediği bir husus olmakla birlikte muhteva olarak istemediğimiz şekilde uygulanmıştır, halen de aynı şekilde uygulanmaya devam edilmektedir. Kastım şudur ki; sağlığın planlaması kamu-üniversite-özel kesim olarak üçlü saç ayağı şeklinde düşünülmeli iken, sadece özel kesimin ayaklarını bağlayan, kamu için hiç uygulanmayan, üniversitenin yine göz ardı edildiği kurallar silsilesi olarak işlemeye devam etmiştir. Halen de kısmî gevşeme olsa da genel olarak özeli kısıtlayıcı mahiyette devam etmektedir. Geçtiğimiz 4-5 yıllık dönemde özel kesimin geldiği nokta dağınık müessese modellerinden nispeten konsolide olmuş, tıp merkezi, genel hastane, dal hastanesi gibi sadeleşmeler yaşanmıştır. Bu iyi bir husus olarak görülebilir ancak bu sayısal azalışın arkasında SGK politikalarının da etkisiyle hazin bir çok batış hikayesi olması işin üzücü tarafıdır. 

Sağlık Bakanlığı ile ilgili bu gelişmeler yaşanırken, SGK tarafında da ciddî savrulmalar yaşadığımız bir süreç olmuştur. Ülkemiz genelindeki hastanelerin önemli bir çoğunluğu SGK ile tek müşteri tarzında çalışmaktadır. Düzenli ödemeler nedeni ile işletmelerimiz için bu durum önemli bir avantaj olmasına rağmen, fiyatlama modelinde baştan beri yapılan yanlışlar nedeniyle ciddî sürdürülebilirlik sıkıntıları yaşanmaktadır. 

SGK ile ilişkilerimizi de üç ana dönemde incelemek uygun olur: 

1. GSS öncesi dönem: Bu dönemde sosyal güvenlik sistemimiz çok parçalı bir yapıda idi ve her bir parçanın hizmet alma ve ödeme kuralları da ayrı ayrı idi. Emekli sandığının çalışma sisteminde BUT denilen hizmet kalemi listesi mevcuttu. Bu liste, kamu kurumlarının mensuplarının kamu hastanelerinden hizmet alırken karşılıklı mahsuplaşmaya esas teşkil eden, hiçbir maliyet temeli olmayan bir listeydi. Emekli sandığı tarafından ilk olarak başlatılan özelden tüm hizmetleri alma modelinde bu liste ödemeye esas olarak alınmış, hastadan özel kuruluşun kendi maliyetlerine göre belirlediği standart olmayan farklar alınmasına müsaade edilmişti. İşletmelerimiz açısından doğru bir model olmakla beraber, o günlerde kamu hastaneleri ve özel hastanelerde hasta mağduriyetleri yaşanmaktaydı.
2. GSS dönemi: GSS kanunu ile dağınık sosyal güvenlik yapısı sosyal tek çatı altında birleştirilirken geri ödeme için BUT listesi esas kabul edildi. Sadece adı SUT olarak değiştirildi. Mantığı aynı kaldı. Ancak hemen akabinde hasta mağduriyetlerini önleme gerekçesi ile hastadan alabileceğimiz farklara da “BUT fiyatının en fazla %30’u kadar hastadan fark alabilirsiniz” şeklinde, kesinlikle işletmecilik gerçekleriyle bağdaşmayan, sadece artan SGK maliyetlerini kontrol amaçlı bir kural konuldu. Bu süreç esnasında yaşadığımız bir başka seyir de hastane sınıflandırması dönemidir. Bu kural daha sonra hastane sınıflandırması gibi manevralarla kademeli bir şekilde önce %70-90 aralığına, daha sonra da %200’e kadar esnetildi ama tabiri caizse Basra’nın önemli bir bölümü harap olduktan sonra. Bir çok işletme bu modele dayanamadı. İşletmelerini kapatmak, devretmek veya satmak zorunda kaldı. Hacizler neticesinde ciddî dramlar yaşandı.
3. % 200 fark alınabildiği dönem: Özel kesimin finansal sıkıntılara ilişkin söylemleri ile geliştirilen bu formül arzu edilen finansman kaynağı olarak beklenen etkiyi göstermemiştir. Çünkü sonradan geliştirilen bu modelde, bu zamana kadar geliştirilen ve uygulanan politikalar nedeniyle vatandaşta özel sağlık kuruluşlarına karşı ciddî bir korku belirmiştir. Bu nedenle de özel sağlık kuruluşları rekabeti fiyatta rekabet formatına sokmuşlar, reel anlamda fark alınması hayata geçirilememiştir. Bu alandaki sıkıntı halen devam etmektedir. Reel olmayan paket fiyatlar, işlem çeşitliliği, sahada homojen olmayan kural uygulamaları, her an değişen kurallar, farklı kurumlar tarafından karşılaştığımız cezalar en önemli sıkıntılarımızdır.

 Sağlık harcama bütçesinin şekillenmesi açısından prim toplamaya dayalı sistem temel alınmaktadır. Birçok sektörde kayıt dışılık sorununun tam olarak aşılamaması nedeniyle prim toplamada yaşanan zorluklar, aktüeryal dengede toplanan primlerin çoğunun emekli maaşlarına gidiyor olması, 1 çalışanın finanse ettiği kişi sayısının OECD ortalamalarının çok üzerinde olması gibi nedenlerle sağlık harcamalarına ayrılan bütçenin yıllardır sübvanse edilen bir bütçe olduğu tarafımıza iletilmektedir. Kamu sağlık hizmetlerine farklı kalemlerden sübvansiyon zaten mevcut iken özel kesim hizmetlerine uygulanan ödemelerin makul ölçülerde olmaması bizleri ciddî sıkıntılara sokmaya devam etmektedir. En son merhale EKK üyesi bakanlarımızın ve Başbakanlık Makamının bu konuda atacağı adımlar kalmıştır. 

Konunun bir başka yönü de; hastadan aracı olarak SGK adına tahsil ettiğimiz bedel, neredeyse tamamı kayıt altına girmiş gelir kalemlerimizden oluşan doğrudan ve dolaylı vergiler, yine tamamı kayıt altındaki istihdamın getirdiği yükümlülükler ile kamu maliyesine önemli girdiler sağlayan özel kesim, şu an uygulanan modelden çok daha fazlasını hak etmektedir. SUT fiyatları 2007 yılından bu yana hiç artırılmamıştır. Her türlü işletme gider girdilerimizde ise yıllık düzenli artışlar olagelmiştir. 

Geldiğimiz bu noktada, yayınlanan Başbakanlık genelgesi ile acil hastaların yaşadıkları mağduriyetler tamamen ortadan kalkmıştır. Kronik hastalıkların önemli bir bölümünde de “fark alınmayacak hastalıklar” grubu oluşturulduğu için yine mağduriyetlerin çok büyük oranda ortadan kaldırıldığını belirtmek isterim.  

En kısa süre zarfında kendilerinden talep edeceğimiz randevu ile sıkıntılarımızı daha detaylı bir şekilde Sayın Başbakanımıza iletmeyi umuyorum.